Introdução.
A epicondilite lateral é um processo crônico-degenerativo que acomete a origem dos músculos extensores do punho e dos dedos ¹ ². Seu tratamento é realizado de forma conservadora, atingindo bons resultados na maioria dos casos ¹ ² ³. Porém, alguns pacientes evoluem de forma desfavorável, necessitando de intervenção cirúrgica . Os métodos de tratamento são amplamente conhecidos na literatura , variando de técnicas percutâneas 4 à artroscópicas 5, passando -se pela clássica cirurgia de Nirchil com a ressecção do “dito” tecido angiofibroblástico6 7 . É fato que estas diversas cirurgias não se mostraram diferentes entre si em relação a resolubilidade ( 70 a 80 % dos casos de cura) 8 9 10.A denervação cirúrgica do cotovelo , assim como a do punho é conhecida há muitas décadas 11 12, sendo revisitada recentemente na forma de denervação seletiva do epicôndilo lateral 13. Há alguns poucos trabalhos na literatura internacional , mas ainda sem uma ampla divulgação . Ela também não apresenta resultados infalíveis, sendo a taxa de cura similar às outras opções cirúrgicas.
Apesar de não se mostrar superior , é uma técnica de baixo custo , alta reprodutibilidade e que pode ser utilizada até em casos recidivados pós outras cirurgias .
Desta forma iniciamos em 2013 14 , após a publicação de Rose e cols 13 , a realização do procedimentos de denervação do epicôndilo lateral para casos de epicondilites refratários . Inicialmente realizávamos o procedimento em bloco cirúrgico com bloqueio de plexo braquial e sedação , rapidamente progredindo para a realização com associação da técnica WALANT ( “wide awake local anesthesia no tourniquet) , realizando-se de forma ambulatorial com ainda mais baixo custo e com muito menor gastos de insumos e produção de resíduos hospitalares.
A técnica
Não descrevemos a técnica propriamente , fizemos apenas modificações e a publicamos o único trabalho sobre este assunto na literatura nacional 14.
A técnica consiste em primeiro se realizar um teste anestésico, a 5 cm do epicôndilo lateral no consultório ,com anestésico local subcutâneo e submuscular ( xilocaína 1% , 5 ml) . Este teste é fundamental na seleção dos pacientes. No caso do teste positivo , a dor cessa ou reduz muito ( testa-se com palpação do epicôndilo e testes de Mill, Cozen e Maudisley). O paciente então passa a ser candidato a esta cirurgia . Temos operado casos a partir de 6 meses a 1 ano pós tentativas exaustivas de tratamentos conservadores ( medicação , fisioterapia , infiltrações , ondas de choque , etc) .
A cirurgia propriamente dita pode ser realizada com qualquer tipo de anestesia ( de geral a local ) . Hoje temos preferência pela cirurgia ambulatorial com anestesia local e sem torniquete. Uso de capotes é opcional, podendo se operar com luvas apenas . O uso de lupa é recomendável , pelo menos 2.5 x de aumento .
Realiza -se a identificação do ramo posterior do nervo cutâneo posterior do antebraço no aspecto lateral e inferior do braço com incisão de 5 cm interessando pele e subcutâneo . Este nervo emite ramos ( 1 a 3 ) no subcutâneo ( maioria das vezes ) ou submuscular (raro) que irão inervar o epicôndilo lateral . Observa-se que a tração destes ramos tensiona a pele sob o epicôndilo . Realiza-se a neurectomia deste(s) ramo(s) . Fecha-se o subcutâneo e pele (ponto intradérmico ) . No caso de cirurgia com a técnica WALANT o paciente sai do hospital imediatamente. Recomenda-se tipoia 3 a 5 dias com movimentos de acordo com a tolerância. O afastamento do trabalho leves é em média 5 a 7 dias ( com até 15 dias nas atividades braçais ) . Não há necessidade de fisioterapia .
Resultados
Na literatura mais recente , assim como no nosso artigo o resultado de melhora é em torno de 70 a 80%9 10 13 14. Avaliamos nossos pacientes com a escala analógica de dor e questionário QUICK DASH (validado para o Brasil).
Divulgação
Temos tentado divulgar o procedimento , não por ser melhor que as outros , mas por ser uma opção simples, de baixo custo com boa aceitação pelos pacientes e fácil aprendizado pelos cirurgiões.
Apresentamos a referida técnica em diversos congressos nacionais como o Mão 2018, Mão 2022, CMOT 2022 e CBOT também em 2022 e um congresso internacional, o IFSSH Berlim 2019 .
O Futuro
Estamos com mais 2 trabalhos em andamento, um com maior número de pacientes ( e outro escore de avaliação ) e outro com o procedimento em pacientes já operados pela técnica de Nirchl que não melhoraram.
Referencias Bibliográficas
1.Cohen M, Filho GRM. Epicondilite lateral do cotovelo. Rev Bras Ortop. 2012;47(4):414-202
2- Lech O, Piluski PCF, Severo AL. Epicondilite lateral do cotovelo. Rev Bras Ortop, 2003;38(8):421-36.
3-Smidt N, van der Windt DA, Assendelft WJ et al. Corticosteroid injections, physiotherapy, or a wait-and-see policy for lateral epicondylitis: a randomised controlled trial. Lancet. 2002;359(9307):657-62
4- Mattie R, Wong J, McCormick Z, Yu S, Saltychev M, Laimi K. Percutaneous Needle Tenotomyfor the Treatment of Lateral Epicondylitis: A Systematic Review of the Literature. PM R. 2017;9(6):603-11.
5-Miazaki A, Fregonese M, Santos PD et al. Avaliação dos resultados do tratamento artroscópico da epicondilite lateral. Rev Bras Ortop. 2010;45(2):136-40.
6.Nirschl RP. Elbow tendinosis/ tennis elbow. Clin Sports Med. 1992;11(4):851-70
7.Nirschl RP. Muscle and tendon trauma: tennis elbow tendinosis in: Morrey B F, The Elbow and its disorders, 3a ed. Philadelphia, Saunders, 2000, 523-535.
8-.Medina GEIS, Roselis DG, Sano M et al. Tratamento da epicondilite lateral do cotovelo por mini incisão. Rev Bras Ortop Iustr. 2011;2(2):43-52.
9-Pierce TP, Issa K, Gilbert BT et al. A Systematic Review of Tennis Elbow Surgery: Open Versus Arthroscopic Versus Percutaneous Release of the Common Extensor Origin. Arthroscopy. 2017;33(6):1260-68.
10-Solheim E, Hegna J, Øyen J. Arthroscopic versus open tennis elbow release: 3-to 6-year results of a case-control series of 305 elbows. Arthroscopy. 2013;29(5):854-59
11-Kaplan EB. Treatment of tennis elbow (epicondylitis) by denervation. J Bone Joint Surg Am. 1959;41-A(1):147-51.
12-Wilhelm A. Tennis elbow: treatment of resistant cases by denervation. J Hand Surg Br. 1996;21(4):523-33
13- Rose NE, Forman SK, Dellon AL. Denervation of the lateral humeral epicondyle for treatment of chronic lateral epicondylitis. J Hand Surg Am. 2013;38(2):344-49.
14 – Vilela, L. H., Chamon, H. G., Vasconcelos, B. M., Rezende, L. G. R. A., Heringer, T. F., Kamel, F. T. A., & Faria, L. S. de. (2022). Denervação do Epicôndilo Lateral para o Tratamento da Epicondilite Lateral Crônica. ARCHIVES OF HEALTH INVESTIGATION, 11(1), 196–200. https://doi.org/10.21270/archi.v11i1.5616