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quinta-feira, abril 11, 2024
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Tratamento cirúrgico da epicondilite lateral do cotovelo

Introdução. 

A epicondilite lateral é um processo crônico-degenerativo que acomete a origem dos músculos extensores do punho e dos dedos ¹ ². Seu tratamento é realizado de forma conservadora, atingindo bons resultados na maioria dos casos ¹ ² ³. Porém, alguns pacientes  evoluem de forma desfavorável, necessitando de intervenção cirúrgica . Os métodos de tratamento são amplamente conhecidos na literatura , variando de técnicas percutâneas 4  à artroscópicas 5, passando -se pela clássica cirurgia de Nirchil com a ressecção do “dito” tecido angiofibroblástico6 7 . É fato  que estas diversas cirurgias não se mostraram diferentes entre si em relação a resolubilidade ( 70 a  80 % dos casos de cura) 8 9 10.A denervação cirúrgica do cotovelo , assim como a do punho é  conhecida há muitas décadas 11 12, sendo revisitada recentemente na forma de denervação seletiva do epicôndilo lateral 13. Há alguns poucos trabalhos na literatura internacional , mas ainda sem uma ampla divulgação  . Ela também não apresenta resultados infalíveis, sendo a taxa de cura similar às outras opções cirúrgicas.

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Dr. Luiz Henrique Vilela – cirurgião da mão e membro superior dos Hospitais Marcio Cunha (HMC), Unimed Vale do Aço  e São Miguel em Ipatinga MG.  É membro titular das Sociedades Brasileiras de Ortopedia e Traumatologia, Cirurgia da Mão (SBCM) e de Tratamento por Ondas de Choque . Coordena a residência de Ortopedia e traumatologia do HMC desde a sua fundação em 2012. É o atual diretor da Regional MG /ES da SBCM .

Apesar de não se mostrar superior , é uma técnica de baixo custo , alta reprodutibilidade e que pode ser utilizada até em casos recidivados pós outras cirurgias . 

Desta forma iniciamos em 2013 14 , após a publicação de Rose e cols 13 , a realização do procedimentos de denervação do epicôndilo lateral para casos de epicondilites refratários . Inicialmente realizávamos o procedimento  em bloco cirúrgico com bloqueio de plexo braquial e sedação , rapidamente progredindo para a realização  com associação da técnica WALANT ( “wide awake local anesthesia no tourniquet) ,  realizando-se  de forma ambulatorial com ainda mais  baixo custo e com muito menor gastos de insumos e produção de resíduos hospitalares.

A técnica 

Não descrevemos a técnica propriamente  , fizemos apenas modificações e a publicamos o único trabalho sobre este assunto na literatura nacional 14

A técnica consiste em primeiro se realizar um teste anestésico, a 5 cm do epicôndilo lateral no consultório  ,com anestésico local subcutâneo e submuscular ( xilocaína 1% , 5 ml) . Este teste é fundamental na seleção dos pacientes. No caso do teste positivo , a dor cessa ou reduz muito ( testa-se com palpação do epicôndilo e testes de Mill, Cozen e Maudisley). O paciente então passa a ser candidato a esta cirurgia  . Temos operado casos a partir de 6 meses a 1 ano pós tentativas exaustivas de tratamentos conservadores ( medicação , fisioterapia , infiltrações , ondas de choque , etc) . 

A cirurgia propriamente dita pode ser realizada com qualquer tipo de anestesia ( de geral a local )  . Hoje temos preferência pela cirurgia ambulatorial com anestesia local e sem torniquete. Uso de capotes é opcional, podendo se operar com luvas apenas . O uso de lupa é recomendável , pelo menos 2.5 x de aumento . 

Realiza -se a identificação do ramo posterior do nervo cutâneo posterior do antebraço no aspecto lateral e inferior do braço com incisão de 5 cm  interessando pele e subcutâneo . Este nervo emite ramos ( 1 a 3 ) no subcutâneo ( maioria das vezes ) ou submuscular (raro) que irão inervar o epicôndilo lateral . Observa-se que a tração destes ramos tensiona a pele sob o epicôndilo . Realiza-se a neurectomia deste(s) ramo(s) . Fecha-se o subcutâneo e pele (ponto  intradérmico ) . No caso de cirurgia com a técnica WALANT o paciente sai do hospital imediatamente. Recomenda-se tipoia 3 a 5 dias com movimentos de acordo com a tolerância. O afastamento do trabalho leves é em média 5 a 7 dias ( com até 15 dias nas atividades braçais ) . Não há necessidade de fisioterapia .

Resultados 

Na literatura mais recente , assim como no nosso artigo o resultado de melhora é em torno de 70 a 80%9 10 13 14.  Avaliamos nossos pacientes com a escala analógica de dor e questionário QUICK DASH (validado para o Brasil).

Divulgação 

Temos tentado divulgar o procedimento , não por ser melhor que as outros , mas por ser uma opção simples, de baixo custo com boa aceitação pelos pacientes e fácil aprendizado pelos cirurgiões. 

Apresentamos a referida técnica   em diversos congressos nacionais  como o Mão 2018, Mão 2022, CMOT 2022 e CBOT também em 2022  e um congresso internacional, o IFSSH Berlim 2019 .

O Futuro

Estamos com  mais 2  trabalhos em andamento, um  com maior número de pacientes ( e outro escore de avaliação )  e outro com o procedimento  em pacientes já operados pela técnica de Nirchl que não melhoraram.

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Identificação do ramo posterior do nervo cutâneo posterior do antebraço (pinça hemostática) e dos ramos para epicôndilo lateral (tesoura).

Referencias Bibliográficas

1.Cohen  M,  Filho  GRM.  Epicondilite  lateral  do cotovelo. Rev Bras Ortop. 2012;47(4):414-202

2- Lech  O,  Piluski  PCF,  Severo  AL. Epicondilite lateral     do     cotovelo.     Rev     Bras     Ortop, 2003;38(8):421-36.

3-Smidt  N,  van  der  Windt  DA,  Assendelft  WJ  et al. Corticosteroid injections, physiotherapy, or a wait-and-see  policy  for  lateral  epicondylitis:  a randomised controlled trial. Lancet. 2002;359(9307):657-62

4- Mattie   R,   Wong   J,   McCormick   Z,   Yu   S, Saltychev  M,  Laimi  K.  Percutaneous  Needle Tenotomyfor    the    Treatment    of    Lateral Epicondylitis:   A   Systematic   Review   of   the Literature. PM R. 2017;9(6):603-11.

5-Miazaki  A,  Fregonese  M,  Santos  PD  et  al. Avaliação    dos    resultados    do    tratamento artroscópico  da  epicondilite  lateral.  Rev  Bras Ortop. 2010;45(2):136-40.

6.Nirschl  RP.  Elbow  tendinosis/  tennis  elbow.  Clin Sports Med. 1992;11(4):851-70

7.Nirschl  RP.    Muscle  and  tendon  trauma:  tennis elbow tendinosis in: Morrey B F, The Elbow and its  disorders,  3a  ed.  Philadelphia,  Saunders, 2000, 523-535.

8-.Medina   GEIS,   Roselis   DG,   Sano   M   et   al. Tratamento  da  epicondilite  lateral  do  cotovelo por    mini    incisão.    Rev    Bras    Ortop    Iustr. 2011;2(2):43-52.

9-Pierce   TP,   Issa   K,   Gilbert   BT   et   al.   A Systematic  Review  of  Tennis  Elbow  Surgery: Open Versus Arthroscopic Versus Percutaneous     Release     of     the     Common Extensor    Origin. Arthroscopy.    2017;33(6):1260-68.

10-Solheim  E,   Hegna  J,   Øyen   J.   Arthroscopic versus  open  tennis  elbow  release:  3-to  6-year results  of  a  case-control  series  of  305  elbows. Arthroscopy. 2013;29(5):854-59

11-Kaplan    EB.    Treatment    of    tennis    elbow (epicondylitis)   by   denervation. J   Bone   Joint Surg Am. 1959;41-A(1):147-51.

12-Wilhelm A. Tennis elbow: treatment of resistant cases   by   denervation.   J   Hand   Surg   Br. 1996;21(4):523-33

13- Rose  NE,  Forman  SK,  Dellon  AL.  Denervation of  the  lateral  humeral  epicondyle  for  treatment of chronic lateral epicondylitis. J Hand Surg Am. 2013;38(2):344-49.

14 – Vilela, L. H., Chamon, H. G., Vasconcelos, B. M., Rezende, L. G. R. A., Heringer, T. F., Kamel, F. T. A., & Faria, L. S. de. (2022). Denervação do Epicôndilo Lateral para o Tratamento da Epicondilite Lateral Crônica. ARCHIVES OF HEALTH INVESTIGATION11(1), 196–200. https://doi.org/10.21270/archi.v11i1.5616

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