Caso clínico
HMA: Paciente CLVM do sexo masculino , 14 anos com diagnóstico de paralisia cerebral , residente em Pará de Minas-MG , encaminhado para avalição de escoliose progressiva com piora significativa nos últimos meses.
EF: Paciente deambulador, sem auxilio , pela classificação de função motora (Gross Motor Function Classification System – GMFCS) trata-se de um paciente GMFCS 1, apresentando na ectoscopia um desequilíbrio importante do tronco , com presença de uma cifopescoliose importante, giba torácica à direita significativa e impacto costo pélvico. No seu exame neurológico mantendo força e
sensibilidade em MMSS e MMIIs com presença de clônus.
Exames complementares
A radiografia panorâmica, nas incidência AP e perfil em ortostatismo, se possível, da coluna é o exame inicial de escolha para o diagnóstico e definição de tratamento podendo as inclinações laterais serem úteis para avaliação da flexibilidade das curvas e a TC na avaliação mais aprofundada das deformidades e planejamento cirúrgico em caso de dúvidas. A RNM fica reservada principalmente nos casos onde haja alteração neurológica e/ou suspeita de alteração intramedulares ou avaliação da localização intracanal da medula. Nas radiografias devemos mediar as curvas tanto no ap (escoliose) e perfil (cifose) pelo método de COBB. Devemos também avaliar a obliquidade da pelve, muito comum nas escolioses neuromusculares assim como os quadris do paciente e o equilíbrio coronal e sagital pois são fatores importantes no planejamento cirúrgico.
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Classificação:
● Escoliose Neuromuscular
Condutas:
Conduta: PACIENTE GMFCS 1.
Trata -se de paciente com escoliose Neuromuscular com Curvas de alto valor.
A paralisia cerebral é uma encefalopatia estática do cérebro imaturo que afeta primariamente as funções motoras, mas pode acometer também o cognitivo e outros déficit neurológicos. A incidência estimada é de 2 a 2,5 casos a cada 1,000 nascidos vivos. A classificação de função motora (Gross Motor Function Classification System – GMFCS) avalia o paciente de acordo com a habilidade em
iniciar e completar alguns movimentos.
A Escoliose Neuromuscular se comporta de forma diferente da Idiopática, pois ocorre devido uma alteração do sistema nervoso ou muscular. Nesses casos, a escoliose não responde ao uso de colete e por isso não é uma forma de tratamento eficaz. A indicação cirúrgica ocorre principalmente para os pacientes com curva acima de 40 graus.
Dessa forma, para o caso em questão eu indicaria cirurgia. A Artrodese da coluna vertebral permite melhor alinhamento do tronco, melhorar o equilíbrio e por consequência ajudar a manter a capacidade de marcha.
Ao avaliar as radiografias é possível notar que não há obliquidade pélvica, dessa forma em relação a última vertebra instrumentada acredito ser possível parar a artrodese em L5. Em relação a vertebra proximal, acredito aqui ser um ponto de dificuldade no tratamento desse paciente uma vez que apresenta uma cifose muito aumentada e transição para uma lordose cervical também de alto grau. A cifose aumenta o risco de alteração neurológica e aumenta o risco de cifose proximal juncional (PJK). Dessa forma subiria a artrodese a T2 ou T1.
Qualquer cirurgião que já operou um caso semelhantes sabe que trata -se de um enorme desafio. O ato cirúrgico pode ter que ser interrompido se o paciente apresentar instabilidade hemodinâmica ou alteração dos potenciais. No pôs operatório, pacientes com escoliose neuromuscular apresentam risco maior de complicação e precisam de atenção total. Eles tendem a apresentar um reserva biológica menor e podem necessitar de mais medidas para manter a estabilidade hemodinâmica.
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Conduta: Vemos nesse caso um paciente com quadro clínico de cifoescoliose toracolombar. No exame
neurológico, a ausência de sinais de comprometimento do neurônio superior não indica alterações intra canal. As radiografias evidenciam alterações de alto valor angular de Cobb nos dois planos coronal e sagital sem alterações congênitas.
Dessa forma, as deformidades são decorrentes do desequilíbrio neuromuscular relacionado ao histórico da paralisia cerebral. A escoliose é típica com uma grande curva em C longa sem continuidade com o sacro e sem
obliquidade pélvica. A cifose acentuada contribui com o desequilíbrio anterior do tronco. Caracteriza-se na classificação de Lonstein e Akbarnia como grupo IB. O tratamento conservador não apresenta indicação nesse caso pois o paciente possui maturidade esquelética
e uma deformidades avançada.
Apresenta indicação de procedimento cirúrgico visto que nos pacientes com escoliose neuromuscular com graus Cobb acima de 40 graus Cobb de escoliose há indicação de intervenção cirúrgica.
O tratamento cirúrgico apresenta dois objetivos: o primeiro é evitar a progressão das curvas e o segundo corrigir as deformidades. Um aspecto importante a se levantar nesse caso é a deambulação do paciente, e diante desse fato, evitar a inclusão do ilíaco na artrodese. Na programação cirúrgica desse paciente pensaria numa artrodese longa via posterior de T1 a L4 (tipo 1 de Lonstein e Akbarnia) com instrumentação de baixa densidade e utilização de enxerto autólogo. Programaria também 4 osteotomias de ponte
no ápice da curva para flexibilização da mesma e correção da cifose
Resolução do caso:
Paciente portador de escoliose neuromuscular, GMFCS 1, esqueleticamente maduro. A escoliose neuromuscular é sempre um desafio , no planejamento cirúrgico devemos levar em consideração a patologia de base, função da criança, status nutricional, comorbidades, maturidade esquelética, função cardiorrespiratória, avaliação fonoaudiológica, fisioterápica e etc .Os pacientes com paralisia cerebral necessitam de acompanhamento multiprofissional e uma avaliação pré operatória complexa uma vez que estamos falando de uma cirurgia de grande porte em uma criança muitas vezes “frágil” clinicamente afim de tornar a cirurgia possível e minimizar os riscos e complicações pós operatórias muito comuns. No caso em questão o paciente apresenta uma curva típica da escoliose neuromuscular, sendo essa longa em C e rígida uma vez que o paciente já é mais velho.
Na escoliose neuromuscular o tratamento normalmente é com uma artrodese longa com instrumentação posterior geralmente de T2 à pelve nos pacientes não deambuladores e ou com uma obliquidade da pelve maior ou igual a 10-15 graus. Nosso paciente foi submetido a tração craniana unilateral para melhorar a obliquidade da pelve, sendo a fixação no crânio com pinça de Gardner e distal com fio de steinmann no fêmur proximal unilateral, obtendo-se o nivelamento da pelve .A instrumentação foi feita com parafusos pediculares poliaxiais A flexibilização das curvas foi obtida com múltiplas osteotomias de Ponte por via posterior.
Foi optado por não incluir a pelve na artrodese pois a obliquidade era limítrofe , os quadris estavam centrados e o paciente era GMFCS 1. essa decisão foi tomada previamente após explanação aos pais dos riscos e benefícios de incluir a pelve na artrodese e prévia discussão com o grupo de ortopedia pediátrica com o qual eu trabalho. O procedimento cirúrgico foi realizado com monitorização intraoperatória e realizada a artrodese de T2-L5 com instrumentação posterior. Não houveram intercorrências intra operatórias clínicas ou neurológicas.
Resultado final:
