Caso clínico
HPMA: Paciente feminino, 42 anos de idade, refere dores no ombro esquerdo há cerca de 4 anos.
– Nega trauma e pratica musculação há mais de 15 anos.
– Nega diabetes e tem dor noturna. Relata ter feito mais de 40 sessões de fisioterapia com pouca melhora e já tomou vários tipos de anti-inflamatório, com melhora temporária.
Ao exame físico: Sem atrofias, leve crepitação à movimentação passiva do ombro esquerdo
ADM PASSIVA= EA 150 graus, RI Nível L3, RE 30 graus
Conduta: Qual hipótese diagnóstica? Qual tratamento indicaria? Após esta terapêutica, como conduziria este caso?
Hipótese diagnóstica: Osteoartrose glenoumeral primária Samilson e Prieto II (moderada).
Qual tratamento indicaria?
Insistiria no tratamento inicial não cirúrgico, que pode englobar medicações antiálgicas, fisioterapia, uso de condroprotetores como tentativa de alívio dos sintomas e adaptação do estilo de vida. Orientaria sobre a progressão da doença.
Após esta terapêutica, como conduziria este caso?
Se houver boa evolução clínica com o tratamento não cirúrgico, optaria por mantê-lo pelo maior tempo possível. Não havendo boa resposta a este tratamento, resta a opção de realização de artroplastia total anatômica ou parcial.
Hipótese Diagnóstica: Osteoartrose Glenoumeral Primária moderada (Samilson-Prieto grau II).
Qual tratamento indicaria?
Explicaria o diagnóstico e progressão inevitável da doença. Indicaria readequação do estilo de vida com o objetivo diminuir a sobrecarga no membro, otimizaria medidas anti-álgicas, suspenderia a fisioterapia se provoca piora da dor, acrescentaria ao tratamento colágeno não hidrolisado tipo II e consideraria a possibilidade de infusão intra-articular de ácido hialurônico, ambos como medidas adjuvantes na tentativa de controlar os sintomas.
Após esta terapêutica, como conduziria este caso?
Indicaria inicialmente o desbridamento artroscópico associado a release capsular. O desbridamento inclui sinovectomia, retirada de osteófitos e corpos livres articulares, regularização do lábio glenoidal e realização de microfraturas em locais onde há maior dano articular. Este tratamento visa melhorar a amplitude de movimento e aliviar sintomas, o que não impede o avanço da doença. Na falha deste tratamento ou progressão da doença, a artrodese glenoumeral é uma boa opção, considerando o perfil de maior demanda e jovialidade da paciente. A artroplastia parcial ou total também pode ser considerada, mas é melhor indicada em pacientes com mais idade e menos demanda, pois é alto o índice de complicações como soltura dos componentes e a duração média das próteses é de 10 a 15 anos até que seja necessária alguma revisão.
Qual hipótese diagnóstica: Osteoartrite/artrose glenoumeral à esquerda
Qual o tratamento indicaria? Paciente jovem e ativa, com osteoartrose glenoumeral à esquerda sintomática há 4 anos com dores e limitação funcional com déficit de ADM, que possuí alterações radiográficas evidentes com osteófito inferior da cabeça umeral com glenóide preservada e sem biconcavidade, caracterizando um lesão artrítica unifocal, foi submetida a tratamento conservador prévio (AINE e fisioterapia) sem melhora clínica significativa.
Casos como esse exigem uma boa a discussão e relação médico-paciente, afinal, preciso avaliar o entendimento do paciente perante à doença e suas expectativas quanto ao tratamento e retorno às atividades diárias (no caso, musculação).
Tenho como costume esgotar as possibilidades de tratamento conservador e com uma abordagem ampla. Considerando este sendo o caso, indicado tratamento artroscópico com debridamento, retirada de corpos livres, sinovectomia, liberação capsular e remoção de osteófitos, podendo ainda associar, se for o caso, reparo do manguito rotador, descompressão subacromial, tenotomia/tenodese do cabo longo do bíceps, debridamento labral, coracoplastia e ressecção distal da clavícula. Ainda, caso identificado lesões condrais grau IV, opto por microperfuração na área lesada. O intra-operatório é importante para definir sua abordagem e deve ser sempre individualizada.
Meu objetivo no procedimento artroscópico é devolver um bom arco de movimento passivo com espaço articular de 2mm e minimizar todas as possíveis fontes causadoras de dor.
Após esta terapêutica, como conduziria este caso?
O paciente ao concordar com o tratamento artroscópico deve estar ciente que o procedimento busca um alívio sintomático, porém não interfere do curso natural progressivo da doença, e o preparo para a possibilidade futura de tratamento artroplástico. Mantenho tratamento adjunto fisioterápico com foco no fortalecimento da musculatura periescapular, deltoide, tríceps, bíceps e manguito rotador para diminuir estresse anterior e impingement.
Sigo o paciente semestralmente com avaliação radiográfica e caso a progressão (inevitável) e a sintomatologia progrida, proponho o tratamento com hemiartroplastia, pois estamos com um caso bom glenóide preservada e paciente jovem.
A minha preferência artroplástica para o caso é por não gostar dos resultados com resurfacing, uso de enxertos condrais ou de interposição, além de reservar o uso de prótese total para pacientes com lesão bipolar e acima de 65 anos.
Conduta do Moderador:
Pela idade do paciente, realizei infiltração articular com ácido hialurônico, na tentativa de alívio dos sintomas e para tentar adiar a prótese. Paciente teve melhora parcial das dores e cerca de 2 anos após foi realizada a conduta definitiva que foi a prótese total (paciente operou com 45 anos de idade).