Caso clínico
HMA: Paciente do sexo masculino, 36 anos, com queixa de dor e deformidade em punho esquerdo, após queda ao solo. Foi inicialmente atendido em outro serviço e encaminhado para tratamento cirúrgico. Relato de fratura local quando criança.
EF: Sem déficits neurovasculares aparente
Dor à palpação em tubérculo de Lister e estiloide radial
Conduta: Paciente jovem com fratura articular desviada. A tomografia computadorizada, de imprescindível valia nesse contexto, delineia bem o fragmento da coluna ulnar do rádio, especialmente em sua porção dorsal, evidenciando também a incongruência na fossa sigmóide da Área Radioulnar Distal (ARUD).
Em virtude do desvio e da instabilidade intrínseca, sobrevém a inequívoca indicação de intervenção cirúrgica. Dentre as opções de implante para o planejamento pré-operatório, temos a placa bloqueada volar, as placas de fragmento específico dorsal, os parafusos canulados (Hebert, CCS) e, claro, não podemos prescindir da menção aos Fios de Kirschner. Caso porventura se encontre disponível a Videortroscopia, seria ela também de grande utilidade tanto na inspeção direta do alinhamento osteocondral quanto no minucioso inventário do Complexo da Fibrocartilagem Triangular.
Na indisponibilidade desses recursos, eu a princípio iniciaria uma redução incruenta com fixação percutanea com múltiplos Fios de Kirschner de dorso-ulnar para volar-radial, com controle fluoroscpico rigoroso, atentando para as incidências oblíquas pronada e supinada. E a depender da estabilidade obtida, lançaria mão de um “augmentation” com a placa distração (reconstrução acetabular) pela técnica de Burke.
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Conduta: Vemos nesse caso, um paciente, sexo masculino, 36 anos, com dor e deformidade em punho esquerdo, após queda ao solo. Faria o atendimento inicial com analgesia, radiografias e imobilização provisória com tala.
Nas radiografias em PA e perfil vemos uma fratura metafisária completa com desvio dorsal e traço intra-articular acometendo e desviando o fragmento dorso ulnar.
Estas são fratura irredutíveis pelo fragmento intra articular dorso ulnar desviado e necessitam de tratamento cirúrgico. Classificação de mayo tipo 4c.
Sempre complemento a propedêutica dessas fraturas solicitando tomografia computadorizada para melhor estudo da fratura e planejamento cirúrgico adequado.
Na tomografia o corte axial evidência desvio intra-articular do fragmento dorso-ulnar do rádio distal acometendo a radio ulnar distal e o corte coronal evidencia traço articular radio cárpico, dividindo a fossa do semilunar e do escafoide com impacção metafisária.
Planejaria a cirurgia aberta com redução anatômica e fixação com uso de placa bloqueada volar.
Acesso de henry para rádio distal.
Faria a redução do fragmento dorso ulnar com uso de fio de kirschiner sob vizualização do intensificador de imagens.
Colocaria a placa volar reduzindo a fratura metafisária e fixando com parafusos bloqueados, certificando que 1 ou 2 parafusos ulnares estabilizem o fragmento dorso ulnar. Colocaria os parafusos bloqueados do maior tamanho possível, quase saindo dorsal, não respeitando a regra que permite o parafuso ter 75% do comprimento sagital.
No pós operatório, manteria uma tala curta por 15 dias.
Iniciaria adm passiva após a retirada dos pontos e da tala e radiografias de controle
Após 6 semanas liberaria fisioterapia com carga e força.
O bom resultado nesses casos, depende principalmente da redução adequada e fixação estável do fragmento dorso ulnar.
Conduta do Moderador:
Conforme já bem descrito pelos colegas, a tomografia possui enorme valor nas fraturas articulares, permitindo entender melhor a gravidade da fratura assim como o planejamento cirúrgico adequado.
No caso em questão foi optado pelo tratamento minimamente invasivo, com fixação por técnica fragmento especifico, sob visualização e manipulação dos fragmentos via artroscopica.
E notório o avanço das técnicas artroscopicas na articulação do punho, sendo técnica cada dia mais difundida, e nos casos das fraturas articulares do radio a artroscopia acrescenta muita informação, tanto para avaliar uma redução e fixação já realizada quanto para ajustar eventuais desvios que não são habitualmente visualizados na fluoroscopia. Além de avaliar a redução articular, a artroscopia permite ainda a avaliação e eventuais reparos de lesão ligamentares associadas, como lesões de fibrocartilagem trinagular e ligamentos intrínsecos do carpo como o escafolunar.
No caso em discussão a redução foi interinamente realizada via manipulação artroscopica com fixação minimamente invasiva com parafusos autocompressivos sem cabeça, tipo hebert. Em vista da ótima redução com grande estabilidade conforme demonstrado em vídeo, foi optado pela reabilitação imediata da paciente, sem necessidade de uso de imobilizadores, evitando somente atividades de impacto e carga do punho.
