Caso clínico
HPMA: Trata- se de criança do sexo masculino, 3 anos de idade, com relato de claudicação e dor no joelho direito.
Ao exame físico: BEG, afebril e apresentando dor importante à palpação da porção medial da tíbia proximal direita sem sinais flogísticos locais.
Exames de imagem: A radiografia simples e a tomografia computadorizada evidenciaram lesão lítica, excêntrica, localizada na porção metafisária proximal da tíbia, de limites mal definidos e com ruptura da cortical medial. A ressonância magnética demonstrou lesão com as mesmas características anteriormente descritas associadas a níveis líquidos. A Cintilografia óssea evidenciou lesão monostótica com hipercaptação periférica na porção proximal da tíbia direita.
Conduta: Qual a conduta? De acordo com a sua principal hipótese diagnóstica, a conduta será conservadora ou cirúrgica? Feito opção por conduta cirúrgica, qual o método de escolha? Quais as restrições iniciais ao paciente? Qual o protocolo de seguimento com exames de imagem após conduta conservadora ou procedimento cirúrgico?
Exames: RX, TC, cintilografia óssea, RM.
Diagnóstico: 1-NÃO é cisto ósseo simples, pois o COS, quando acomete a metáfise de ossos longos é central tem forma ovalada. 2- Condroblastoma NÃO é pois desta lesão é metafisaria e o condroblastoma é epifisário. 3- Fibroma não ossificante não apresente nível liquido e dificilmente acometeria a placa de crescimento. 4-Granuloma eosinofílico é um a hipótese diagnóstica, devido a idade do paciente, lesão lítica, excêntrica, ausência de reação periostal. 5-Cisto Ósseo Aneurismático também é uma hipótese provável, pois tem conteúdo liquido, homogêneo e excêntrica. 6- Não penso em tumor maligno ou infecção.
Conduta: Biópsia
Tratamento: Se o resultado for cisto ósseo aneurismático – tentaria o uso de calcitonia intra lesional com corticoide, se não conseguir a medicação, curetagem cuidadosa pela proximidade da placa de crescimento. Se for granuloma eosinófilo- a maioria das vezes só de fazer a biopsia a lesão ossifica, e isto não acontecer varia infiltração de corticoide intra lesional. Seguimento mensal, pois a placa de crescimento pode estar acometida e provocaria deformidade no membro, se for necessário fechar a placa de crescimento lateral para não piorar a deformidade e no futuro alongamento ósseo
Para definirmos a conduta cirúrgica ou conservadora é necessário que se tenha o diagnóstico do paciente. E se levarmos em consideração a idade e as características apresentadas nos exames que não apresentam sinais de agressividade, as hipóteses diagnósticas são Cisto Ósseo Aneurismático, Condroblastoma, Granuloma Eosinofílico e com menos frequência displasia fibrosa e osteossarcoma telangectásico.
No entanto, para que tenhamos o diagnóstico correto, tomemos a conduta mais segura e na dúvida de estarmos diante de uma lesão mais agressiva, a biópsia da lesão é a conduta mais segura.
Pensando em Cisto Ósseo Aneurismático já com rompimento da cortical as opções de tratamento dependem da localização da lesão e são: 1- curetagem juntamente com um adjuvante e colocação de enxerto ósseo para preenchimento da cavidade. 2-procedimentos percutâneos, como injeção de agentes esclerosante, radioablação e embolização seletiva arterial.
O nosso método de escolha é a injeção com calcitonina, um agente esclerosante e metilpredisolona. O paciente inicialmente deverá permanecer sem carga e posteriormente deverá ser avaliado mensalmente e se espera que no segundo mês seja possível ver a consolidação da lesão.
Desfecho do caso
De acordo com as características dos exames de imagem (evidências de uma lesão de aspecto benigno), associado a idade do paciente, foi indicado biópsia percutânea com agulha grossa, estímulo das paredes da cavidade com a própria agulha, seguido da injeção de metilprednisolona intralesional em tempo único. O resultado anatomo-patológico demonstrou tratar se de um cisto ósseo aneurismático.
Paciente assintomático a partir da terceira semana e com liberação de carga total a partir da sexta semana.
Procedimento. Controle radiográfico com 3 meses, 6 meses, 12 meses.