Caso clínico
HPMA: Paciente do sexo feminino, 85 anos, portadora de hipertensão arterial e diabetes mellitus com controle adequado. História de queda da própria altura em ambiente domiciliar e consequente traumatismo em ombro direito. Evoluiu com dor de forte intensidade e incapacidade funcional.
Ao exame físico: equimose na face anterior e lateral do braço direito; dor intensa associada a crepitações na mobilização do ombro. Status neurovascular preservado.
Exames de imagens: radiografias e tomografia evidenciam a presença de fratura cominutiva da extremidade superior do úmero com extensão para a região metafiso-diafisária.
Qual seria a sua Conduta: tratamento conservador ou cirúrgico? Quais indicações para cada um deles? Se cirúrgico, osteossíntese ou artroplastia? Quais cuidados no intra e no pós-operatório?
Quando nos deparamos com fraturas do úmero proximal, é recomendável a realização de Tomografia Computadorizada para uma avaliação adequada. Neste caso, devemos estar atentos aos fatores de risco para o desenvolvimento de osteonecrose. Trata-se de uma fratura em 4 partes, com ruptura completa da dobradiça periosteal medial, fragmento do calcar aparentemente menor do que 8 mm em paciente de 85 anos do sexo feminino. Minha indicação seria de tratamento cirúrgico, utilizando artroplastia total reversa. Esta modalidade está associada a menores chances de revisão, recuperação mais rápida e previsível da elevação anterior. Um cuidado técnico a ser observado refere-se a preservação dos tubérculos, fixação rígida dos mesmos através de amarrilhos e evitar a interposição de cimento ósseo em sua área de contato com a metáfise. Isso aumenta as chances de consolidação, o que preserva a ação dos rotadores mediais e laterais, aumenta a estabilidade da prótese e melhora os resultados funcionais. Outro detalhe a ser enfatizado refere-se a utilização haste umeral longa e cimentada. Vale ressaltar que existem diversos modelos de implantes no mercado. Um conjunto lateralizado, caracterizado pela redução do ângulo cérvico diafisário, presença de curvatura da haste umeral e polietileno “onlay” é capaz de recrutar mais fibras do músculo deltóide e aumentar a tensão dos rotadores laterais e mediais do ombro, assegurando um maior arco de movimento e resultado mais satisfatório ao longo do seguimento.
Essa fratura possui vários agravantes que devem ser levados em consideração e que vão impactar no resultado funcional: idade avançada, osso osteoporótico, sexo feminino, desvio acentuado, em uma fratura do colo cirúrgico com uma preocupante extensão metadiafisária.
Tratamento conservador não é recomendado pelo grande desvio da fratura. Fixação com placa bloqueada seria arriscado demais pela má qualidade óssea. A artroplastia reversa cimentada, com cerclagem para a diáfise seria uma boa solução.
Outra boa alternativa e a que eu faria, seria uma redução fechada com fios de K, seguida da introdução de uma haste intramedular e bloqueios com vários parafusos multidirecionais. É uma cirurgia muito menos agressiva, mais rápida, sem desvitalização, com menos chance de infecção e um tempo de reabilitação mais curto.
Desfecho do caso
A decisão cirúrgica aconteceu baseando-se em alguns aspectos: 1- idade / osteoporose; 2- sexo feminino; 3- grau de desvio e extensão metafiso-diafisária da fratura; 4-risco de osteonecrose. Sendo assim, a opção foi pelo tratamento artroplástico. A escolha pela artroplastia total reversa aconteceu devido aos resultados superiores e mais previsíveis desta em relação à hemiartroplastia, conforme nos mostra a literatura. Devido à extensão metafiso-diafisária, inicialmente, foi necessária a utilização de amarilhas metálicas na região fraturada. Somente dessa maneira, alcançou-se a estabilidade adequada para a introdução segura de uma haste umeral longa e cimentada. Além disso, foi realizada a fixação dos tubérculos umerais utilizando-se suturas verticais e horizontais. A literatura também mostra que sua consolidação proporciona melhores resultados funcionais tanto de elevação anterior quanto das rotações externa e interna. Ainda, como vantagem, temos a diminuição de complicações pós-operatórias como: instabilidade, infecção e soltura da prótese.
